COMO USAR UN SEGURO DE SALUD

  • Una vez que tengo seguro de salud, ¿para qué tipo de cosas debería usarlo?

    Uno de los mayores beneficios de tener seguro de salud es que se puede usar para ayudarle a mantenerse saludable. Muchos planes de seguro de salud bajo la nueva ley de cuidado de salud incluyen servicios de prevención que usted o su familia pueden usar sin un copago, incluso si no ha cumplido con el deducible. Estos servicios de prevención incluyen todo, desde diferentes pruebas de detección de enfermedades hasta vacunas.

    Por supuesto, el seguro de salud también le ayuda cuando está enfermo, al cubrir atención médicamente necesaria para las visitas al médico y al hospital, la atención de emergencia y los medicamentos con receta médica.

  • ¿A dónde puedo ir para recibir atención?

    A dónde vaya depende de los síntomas, ¿tiene una emergencia médica o los síntomas requieren de atención de rutina, que no es de emergencia? Aunque la lista que aparece a continuación no cubre todas las posibilidades, es una buena “regla general” para comprender cuándo y a dónde ir. Si tiene alguna duda, llame a un profesional de la salud.

    El consultorio de su médico
    • El horario de atención varía
    • Normalmente, tiene gastos de bolsillo más bajos
    • En general, el mejor lugar para recibir atención que no es de emergencia

    Puede usarlo para:

    • problemas generales de salud
    • exámenes médicos anuales
    • vacunaciones
    • gripe y resfriados
    • dolores y dolencias menores
    Especialista
    • El horario de atención varía
    • Se enfoca en un área específica de la medicina
    • Dependiendo de su plan de seguro de salud, es posible que necesite una referencia de su médico regular
    Clínica de salud en establecimientos minoristas
    • Las clínicas de atención sin cita previa a menudo están ubicadas en tiendas y farmacias para proporcionar tratamiento conveniente y de bajo costo para problemas médicos menores
    • Similar al horario de una tienda minorista
    • Si su plan de seguro no incluye la clínica de salud en establecimientos minoristas, es posible que necesite pagar gastos de bolsillo cuando reciba la atención

    Puede ser bueno para:

    • enfermedades comunes, como conjuntivitis o infección de garganta por estreptococo
    • heridas menores, cortes y abrasiones y condiciones de la piel como la exposición a la hiedra venenosa
    • inyecciones contra la gripe
    Proveedor de atención de urgencia
    • Por lo general abren por las noches, los fines de semana y los días festivos además de las horas hábiles regulares
    • Si su plan no incluye un proveedor de atención de urgencia, es posible que necesite pagar gastos de bolsillo cuando reciba la atención
    • Puede brindarle atención cuando su médico regular no está disponible o no necesita el nivel de atención que proporciona una sala de emergencias

    Puede ser bueno para:

    • dolor de estómago
    • caídas o cortadas menores
    • infecciones del tracto urinario
    • torceduras y esguinces
    Sala de emergencias (ER)
    • 24 horas al día, los siete días de la semana
    • Tiene gastos de bolsillo más altos
    • Trata enfermedades y lesiones graves; utilice la sala de emergencias para lesiones o condiciones que ponen en riesgo la vida y que no se pueden tratar en otro lugar

    La mejor opción para:

    • cortaduras y fracturas mayores
    • lesiones graves
    • ataque cardíaco
    • apoplejía
  • ¿Cómo elijo un médico que sea adecuado para mí?

    No hay una respuesta que “aplique a todo”. Pero un buen punto de inicio es considerar lo que usted y su familia necesitan y desean del médico. Algunas buenas preguntas incluyen:

    • ¿Está el médico en la red de su plan de seguro de salud? (Si no es así, usted pagará más).
    • Si está consultando con un especialista, ¿está él o ella certificado por el consejo correspondiente, lo que demuestra experiencia en esa especialidad específica?
    • ¿Es conveniente para usted la ubicación del consultorio?
    • ¿Cuál es el horario de atención del consultorio del médico? ¿Qué días está abierto el consultorio?
    • ¿Cuánto tiempo es la espera usual para una cita?
    • ¿Se comunica el consultorio de manera efectiva con usted? En estos días, algunos médicos le permiten enviarles preguntas por correo electrónico.
    • ¿Cuánto tiempo tiene el médico ejerciendo?
    • ¿Puede el médico tratar a toda su familia?
    • ¿Hay cosas como rayos X y exámenes de laboratorio que se puedan realizar en el consultorio?
    • ¿Tiene usted unanecesidad específica de idioma?
  • ¿Existe un límite en dólares hasta cuánto puedo usar mi seguro de salud?

    A partir de 2014, la nueva ley de cuidado de salud prohíbe específicamente los límites anuales y de por vida en dólares en beneficios esenciales de salud. Pero los planes de seguro de salud pueden limitar lo que pagan por otros artículos y servicios, como visitas por servicios de terapia.

  • ¿Qué es un médico de atención primaria, y necesito uno?

    Para muchas personas, el médico de atención primaria es simplemente el “médico regular”, el médico con quién debe ir para la mayoría de la atención, incluyendo los chequeos y las vacunas.

    Pero algunos planes de seguro de salud, especialmente una HMO, pueden requerir que usted elija un médico de atención primaria para coordinar el cuidado de salud y hacerle referencias antes de que pueda ver a un especialista.

  • ¿Qué es un especialista?

    Un especialista es un experto en un área específica de medicina. Por ejemplo, un cardiólogo (un médico del corazón) es un especialista. Un plan HMO regularmente requiere que obtenga una referencia de su médico de atención primaria para consultar a un especialista.En otras palabras, si tiene una HMO, usted no puede simplemente llamar al consultorio del especialista para pedir una cita, su médico de atención primaria le tiene que hacer una "referencia".

  • ¿Cómo me facturarán?

    Después de recibir atención médica, usualmente recibirá una factura y una Explicación de beneficios.

    • Las facturas vienen directamente de su hospital, médico u otro profesional de la salud. Su factura final mostrará los servicios que usted recibió, el monto que su plan de seguro de salud pagó y cualquier pago que usted debe hacer.
    • Una Explicación de beneficios viene de su compañía de seguro de salud. No es una factura. Muestra lo que su hospital, médico o profesional de la salud le facturó al seguro de salud en su nombre, el monto que el seguro de salud pagará por esos servicios y cualquier monto que usted pueda deber.

    Usted no "pago" una Explicación de beneficios. Usted le paga a su hospital, médico u otro profesional de la salud después de recibir una factura final.

  • ¿Cómo funciona una Cuenta de ahorros para gastos médicos (Health Savings Account, HSA)?

    Una cuenta de ahorros para gastos médicos, o HSA, es un tipo de cuenta de ahorros especial para gastos de bolsillo. El dinero que ahorra permanece en su cuenta hasta que lo gaste; no pierde nada del dinero que no haya gastado al final del año de beneficios o si cambia de empleo. Las cuentas de ahorros para gastos médicos pueden ser una forma inteligente de ahorrar para gastos futuros o inesperados; cosas como tener un bebé o emergencias médicas.

    Las cuentas de ahorros para gastos médicos también pueden ayudarle a ahorrar dinero. Usted no paga impuestos sobre el dinero que coloque en su cuenta de ahorros para gastos médicos, siempre y cuando use el dinero para gastos de bolsillo elegibles.

    Debe estar inscrito en un plan de salud con deducible alto para abrir una cuenta de ahorros para gastos médicos (un plan con un deducible más alto que la mayoría de otros planes). Además, existe un límite sobre cuánto puede ahorrar en su cuenta de ahorros para gastos médicos cada año de beneficios. En el 2015, puede contribuir hasta $3,350 como individuo o hasta $6,650 para una familia.

  • ¿Cómo me a seguro de que estoy recibiendo el valor de mi dinero por parte de mi seguro de salud?

    Más allá de la seguridad que el seguro de salud le proporciona a usted y a su familia, hay varias cosas que puede hacer para asegurarse de que está aprovechando su plan de seguro de salud al máximo.

    • Lea sus beneficios. El seguro de salud puede ofrecer descuentos por los productos de salud y bienestar, como membresías de gimnasio o clases de condición física y buena nutrición.
    • Aproveche los servicios “adicionales”. La nueva ley incluye muchos servicios de prevención como pruebas de detección y vacunas en su plan, sin gastos de bolsillo. Por ejemplo, su seguro de salud probablemente cubre una vacuna anual contra la gripe.
  • ¿Puede mi seguro de salud retirarme o cancelar mi cobertura?

    En muchos casos, no. Pero, si usted deliberadamente incluye información falsa o incompleta en la solicitud de seguro de salud, la compañía de seguros puede tener bases para cancelar su cobertura. Y si no paga las primas, la compañía de seguros tiene derecho a cancelar su cobertura.

    Si la compañía de seguro de salud le notifica que le retirarán del seguro, tiene al menos 30 días para apelar la decisión.

La Ley de cuidado de salud y usted

  • ¿Qué es la nueva ley de cuidado de salud?

    La Ley del cuidado de salud asequible (Affordable Care Act) le ofrece a usted y a su familia nuevos derechos y protecciones. Aquí está lo que la ley de cuidado de salud proporciona:

    • Acceso al seguro independientemente de su salud. A partir de 2014, a usted no se le puede denegar o cobrar más por un seguro de salud solo porque tiene una condición médica preexistente, como el asma, enfermedad cardíaca o cáncer.
    • Cobertura por más tiempo para adultos jóvenes. Los hijos pueden permanecer en el seguro de salud de sus padres hasta que cumplan 26 años, incluso si están casados o viven por su cuenta.
    • Compra de un seguro de salud para la cobertura de 2015. El próximo Período de inscripción abierta para comprar un seguro de salud para usted o para su familia inicia el 15 de noviembre de 2014 y termina el 15 de febrero de 2015. Usted puede comprar un plan en el Mercado de seguros médicos, o "intercambio", o directamente con una compañía de seguros de salud o a través de su empleador si tiene esa opción.
    • Hay opciones disponibles si necesita cobertura antes. Si tiene un suceso de vida que le califique, como matrimonio, divorcio, tener un bebé o la pérdida del empleo, usted puede comprar un plan durante el Período de inscripción especial, entre el 1 de abril de 2014 y el 14 de noviembre de 2014. O puede comprar un Plan de seguro de salud de corto plazo directamente de una compañía de seguros de salud si necesita cobertura antes de que empiece el Período de inscripción abierta el 15 de noviembre de 2014. Los Planes de seguro de salud de corto plazo están disponibles si experimenta un lapso en la cobertura del empleador, no puede pagar COBRA, está esperando que comience la cobertura de su empleador, se graduó recientemente y está desempleado o tiene 64 años de edad y está por jubilarse, pero aún no es elegible para Medicare.
    • Un enfoque para ayudarle a mantenerse saludable. Muchos servicios de atención preventiva para adultos y niños ahora vienen sin gastos de bolsillo adicionales.
    • Deben estar incluidos los beneficios esenciales de salud. A partir de 2014, todos los nuevos planes de seguro de salud que se venden directamente a personas individuales deben incluir un paquete de beneficios de salud esenciales de atención médicamente necesaria para visitas al médico, medicamentos con receta médica, pruebas y atención de emergencia.
    • No hay límites anuales o de por vida en dólares. Las compañías de seguro de salud no pueden establecer un límite de beneficios esenciales de salud que usted es elegible para recibir.
    • Se revisarán los aumentos de como mínimo el 10 por ciento. Su compañía de seguro de salud debe justificar cualquier aumento del 10 por ciento o más ante un programa de revisión de tasa federal o estatal.
    • Un reembolso (rebate) si su prima no se gasta directamente en servicios de salud. Si compra su propio seguro de salud, la compañía de seguro debe hacerle un reembolso si gasta menos del 80 por ciento de todas las primas que cobró en mejoras de atención y calidad.
    • No hay cancelaciones por errores honestos. Su compañía de seguros no puede retirarle del seguro solamente porque cometió un error honesto y menor en su solicitud. (Pero aún pueden retirarle del seguro por proporcionar información falsa o engañosa o si no paga su prima mensual).

    Muchas de estas características ya estaban implementadas o entraron en vigencia a partir del 1 de enero de 2014. Si su plan de seguro de salud actual estaba establecido el 23 de marzo de 2010 o antes, puede tener “derechos adquiridos”, exento de algunos de los requisitos de ley. Verifique con su compañía de seguros de salud para comprender sus beneficios.

    Algunas personas pueden tener un plan con “derechos adquiridos” con renovación transitoria. Consulte los detalles a continuación.

  • Si tengo seguro de salud ahora, ¿tengo que hacer algo?

    La mayoría de personas que ya tienen seguro de salud no deberán hacer nada. La nueva ley de cuidado de salud solo requiere que tenga seguro de salud a partir del 1 de enero de 2014.

    La mayoría de los planes de seguro de salud existentes califican bajo la ley. Si tiene seguro de salud a través de su empleador, por ejemplo, no necesita obtener un nuevo seguro de salud. Algunos, pero no todos los planes de seguro de salud individuales también pueden tener derechos adquiridos.

    Estos planes de derechos adquiridos también cuentan como seguro de salud bajo la nueva ley. Pero no se requiere que los planes de derechos adquiridos incluyan todos los beneficios y protecciones de la nueva ley de cuidado de salud.

    Puede verificar con su compañía de seguro de salud para averiguar si su plan tiene derechos adquiridos y cómo se comparan sus características con la nueva ley. (Puede revisar su Plan Blue local aquí.)

  • ¿Qué son las "pólizas transitorias" o planes de salud "con derechos adquiridos con renovación transitoria"?

    Los planes de salud con derechos adquiridos con renovación transitoria entraron en vigencia el o antes del 31 de diciembre de 2013 y se les ha dado una asignación especial para que continúen estando disponibles para aquellas personas que deseen mantener su cobertura existente por un período prolongado. Es posible que los planes con derechos adquiridos sin todos los beneficios esenciales con renovación transitoria, conocidos también como "pólizas transitorias" no estén disponibles en todos los estados y pueden no incluir todos los beneficios y protecciones de la nueva ley del cuidado de salud. Verifique con su compañía de seguro de salud para averiguar si su plan es un plan con derechos adquiridos sin todos los beneficios esenciales (una póliza transitoria) y de qué manera comparan sus características con la nueva ley.

  • Si no tengo seguro, ¿tengo que comprarlo?

    A partir del 1 de enero de 2014 la mayoría de personas deben tener seguro de salud o pagarán una multa (a menos que califiquen para una exención, por ejemplo: exenciones religiosas o si son miembros de tribus indígenas). Algunos planes de salud han sido clasificados "con derechos adquiridos con renovación transitoria" lo que permitirá a los asegurados conservar la cobertura existente por un período prolongado. O, si usted tiene un suceso de vida que le califique puede adquirir la cobertura a través del Período de inscripción especial. También puede considerar un Plan de salud de corto plazo si está experimentando un lapso en la cobertura del empleador, si no puede pagar COBRA o cumplir con otros criterios. Verifique con su compañía aseguradora para conocer los detalles.

  • Soy asegurado de una compañía Blue Cross Blue Shield local y es posible que nos mudemos fuera del estado. ¿Cómo conservo mi cobertura Blue?

    Para obtener información sobre cómo conservar su cobertura Blue, puede llamar a Blue, sin costo, al número 1.888.630.BLUE (2583). Simplemente ingrese el código postal de cinco dígitos de su nueva dirección de casa y le comunicarán con un representante de ventas en su nueva compañía Blue Cross Blue Shield, quien podrá ayudarle a encontrar la cobertura que se ajuste a sus necesidades y presupuesto.

  • ¿Puedo obtener ayuda si no puedo pagar el seguro de salud?

    Usted tal vez pueda ser elegible para recibir asistencia financiera del gobierno. El monto depende de su ingreso y del tamaño de su familia. Pruebe nuestra calculadora de asistencia financiera para averiguar si puede ser elegible.

    Si recibe asistencia financiera del gobierno, usted tal vez pueda comprar su seguro de salud a través del Mercado de seguros médicos (es posible que lo conozca como “intercambio”) o directamente con una compañía de seguros de salud.

    Cuando visite el intercambio de su estado, sabrá si califica para recibir asistencia financiera del gobierno. Si usted califica:

    • puede comprar directamente en el intercambio, su costo reflejará cualquier asistencia financiera que pueda recibir del gobierno
    • muchos estados también le permiten aplicar su asistencia financiera del gobierno a un plan que compre directamente de una compañía de seguros de salud
    • El próximo Período de inscripción abierta para comprar un seguro de salud para usted o para su familia inicia el 1 de noviembre de 2015 y termina el 31 de enero de 2016. Si usted tiene un suceso de vida que le califique. como matrimonio, divorcio, tener un bebé o la pérdida del empleo, puede comprar un plan durante el Período de inscripción especial hasta el 31 de octubre de 2015.

  • ¿Cómo puedo asegurarme de que mantengo mi cobertura?

    Su compañía Blue Cross and Blue Shield le enviará una carta con los detalles de su cobertura de seguro médico y lo que necesita hacer para recibir la cantidad correcta de ayuda financiera de parte del gobierno en 2015.

    Si no toma ninguna acción, se le volverá a inscribir automáticamente en el mismo plan o uno similar. Sin embargo, es importante asegurarse de recibir la cantidad correcta de ayuda financiera para el 2015. Si sus ingresos cambiaron o ha habido un cambio en su familia, como el nacimiento de un bebé; es importante actualizar su información con el gobierno. Hágalo a más tardar el 15 de diciembre para asegurarse de que todo esté al día para el Año Nuevo. Si necesita ayuda, puede contar con nosotros para que le ayudemos durante el proceso, simplemente contacte a su compañía Blue Cross and Blue Shield.

  • Recibí una carta sobre mi cobertura para el año 2015. ¿Qué información necesito conocer en realidad?

    Es importante saber tres cosas: qué opciones de cobertura hay disponibles; el monto de su pago mensual y cómo actualizar su información financiera y familiar con el gobierno para asegurarse de que obtenga la cantidad correcta de ayuda financiera para el 2015. Comuníquese con su compañía Blue Cross and Blue Shield para recibir ayuda con esas tres cosas.

  • ¿Tengo que regresar a Healthcare.gov para conservar mi cobertura?

    No. Si no toma ninguna acción, se le volverá a inscribir automáticamente en el mismo plan o uno similar. Sin embargo, es importante asegurarse de recibir la cantidad correcta de ayuda financiera para el 2015, así que es posible que tenga que actualizar la información de sus ingresos o de su familia con el gobierno. Hágalo a más tardar el 15 de diciembre para asegurarse de que todo esté al día para el Año Nuevo. Si necesita ayuda, puede contar con nosotros para que le ayudemos durante el proceso, simplemente contacte a su compañía Blue Cross and Blue Shield.

  • ¿Qué sucede con mi ayuda financiera?

    Es importante que usted reciba la cantidad correcta de ayuda financiera del gobierno cuando su cobertura para el 2015 inicie en enero. Los cambios en sus ingresos o en su familia, como tener un bebé, podrían afectar la cantidad de ayuda para la cual es elegible. Es posible que tenga que actualizar la información sobre sus ingresos y sus familiares con el gobierno a más tardar el 15 de diciembre. Si tiene preguntas, comuníquese con su compañía Blue Cross and Blue Shield.

  • No estoy seguro si deseo conservar mi póliza actual. ¿Qué debo hacer?

    Si quisiera analizar diferentes opciones de seguro médico para el 2015, puede hacerlo de varias formas: directamente de su compañía Blue Cross and Blue Shield, a través de un corredor o agente, o regresando a los mercados en línea. Existen varias opciones de cobertura de Blue Cross Blue Shield entre las cuales elegir, y su compañía Blue Cross Blue Shield le ayudará a encontrar una que sea apropiada para usted y su familia.

  • ¿Cuál es la fecha límite para actualizar mi información para recibir la cantidad correcta de ayuda financiera en el Año Nuevo?

    Tiene que actualizar la información sobre sus ingresos y su familia con el gobierno a más tardar el 15 de diciembre. Si no hace nada, su cobertura actual continuará igual después del 1 de enero de 2015, pero es posible que no reciba ayuda financiera actualizada.

  • ¿Qué sucede si no tengo seguro de salud?

    A partir de 2014, usted pagará una multa si puede pagar un seguro de salud, pero elige no comprarlo (aplican algunas excepciones, véase más adelante).

    La multa es lo que sea mayor de los siguientes dos montos:

    • 2% de los ingresos familiares anuales. Solo el monto de los ingresos que esté por encima del umbral de la declaración de impuestos se usa para calcular la multa. La multa máxima es la prima nacional promedio para un plan bronce.
    • $325 por persona por el año ($162.50 por niño menor de 18 años de edad). La multa máxima por familia usando este método es $975.

    La multa aumenta nuevamente en el 2016.

    Sin embargo, no todos tendrán que pagar una multa. Por ejemplo, usted no tendrá que pagar una multa si:

    • estará sin seguro por menos de 3 meses del año de beneficios;
    • tiene un ingreso muy bajo;
    • califica para exenciones religiosas o
    • es miembro de una tribu indígena

    Para obtener más información sobre esta multa, consulte la siguiente información del Gobierno.

  • ¿Qué es el Mercado de seguros médicos?

    Bajo la nueva ley de cuidado de salud, algunos estados ofrecerán un Mercado de seguros médicos y para los estados que no lo hacen, el gobierno federal ofrecerá un Mercado de seguros médicos (es posible que oiga que a algunos mercados se les llama "intercambio"). El mercado, o el intercambio, es otra manera para comprar un seguro de salud, con un sitio web donde puede comparar diferentes opciones. Las herramientas en el mercado le permiten comparar planes de varias compañías de seguros de salud por precio, beneficios y otros factores que pueden influir en su decisión, para que pueda seleccionar un plan que sea adecuado para usted y su familia. También puede comprar su seguro de salud directamente en el sitio web. Todos los planes de seguro de salud que ve en el mercado tendrán que explicarle lo que recibe y lo que pagará, en lenguaje claro.

    Cualquier persona que compre un seguro de salud por su cuenta puede usar el mercado. Si es elegible para recibir asistencia financiera del gobierno, es posible que le requieran que compre el seguro de salud en el mercado, aunque muchos estados también le permitirán que use su asistencia financiera del gobierno para comprar un plan directamente con una compañía de seguros de salud.

  • ¿Cuáles son los niveles de cobertura en los intercambios?

    Si compra un seguro de salud en un intercambio, observará otra manera de comparar planes. Los planes que ve allí tienen asignados un nivel de cobertura bronce, plata, oro o platino. Los niveles fueron creados por el gobierno para usarlos en los intercambios.

    Los niveles no son tipos de planes, como HMO o PPO. Son una manera “equitativa” de comparar planes de varias compañías de seguros de salud disponibles en los intercambios. Por ejemplo, es posible que desee comparar dos planes diferentes HMO de nivel plata o comparar un plan HMO oro con un plan PPO oro.

    Los niveles no significan que un plan es “bueno” o “malo”. Ellos le indican el porcentaje promedio de los beneficios esenciales de salud que el plan cubrirá durante el año de beneficios. (Recuerde, todos los planes de los intercambios deben incluir los beneficios esenciales de salud, pero usted puede tener que pagar de su bolsillo cuando reciba algunos de los servicios). También es posible que desee comparar las primas y los gastos de bolsillo de los planes dentro del mismo nivel.

  • ¿Cómo funciona el reembolso (rebate) de "80/20"?

    Si compra su propio seguro de salud, su compañía de seguro debe darle un reembolso si gasta menos del 80 por ciento de las primas que cobró en mejoras de atención de salud y calidad. Este nuevo requisito se denomina con frecuencia la "regla 80/20."

    Si usted es elegible para un reembolso, es posible que reciba un cheque por correo o que obtenga un descuento automático en sus primas futuras. Si pagó su prima con una tarjeta de crédito o débito, su compañía de seguros puede depositar su reembolso en la cuenta bancaria que usó para pagar la prima.

    Es importante recordar: la ejecución de la regla 80/20 que realice su compañía de seguros puede cambiar de un año de beneficios a otro. Así que recibir un reembolso en un año de beneficios no significa que tiene garantizado un reembolso en el siguiente año de beneficios.

Definiciones

Programa de seguro médico para niños ("CHIP"– por sus siglas en inglés)

El Programa de seguro médico para niños (Children’s Health Insurance Program, CHIP) proporciona seguro de salud a niños de familias con ingresos demasiado altos para calificar para Medicaid, pero que de otra manera no pueden pagar el seguro de salud privado.

Coseguro

Su parte de los costos por un servicio cubierto. Esto por lo general aplica después de cumplir con su deducible. Por ejemplo, una vez que cumple con su deducible, usted podría pagar 20 por ciento y su plan de seguro de salud paga el 80 por ciento. Pero una vez que cumple con el máximo anual de gastos de bolsillo bajo su plan, su plan paga el 100 por ciento de sus costos por los servicios cubiertos.

Copago

Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por el servicio de salud cubierto, usualmente cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio de salud cubierto.

Deducible

El monto que paga por servicios médicos antes de que su plan de seguro de salud empiece a pagar. No todo lo que usted paga (como por ejemplo su prima y copago) cuenta hacia su deducible. Por ejemplo, si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que haya cumplido su deducible de $1,000 por los servicios de salud cubiertos sujetos al deducible.

Beneficios esenciales de salud

Un paquete de artículos y servicios que cualquier plan de seguro de salud vendido en forma directa a individuos comenzando en el 2014 tiene que incluir, para la atención médicamente necesaria:

  • servicios para pacientes ambulatorios (cuidado de salud que recibe sin ser hospitalizado)
  • servicios de emergencia
  • hospitalización
  • atención médica de maternidad y para recién nacidos
  • servicios de salud mental y abuso de sustancias, incluyendo tratamiento de trastornos de la conducta (tanto consejería como psicoterapia)
  • ciertos medicamentos con receta médica
  • dispositivos y servicios de rehabilitación y habilitación (estos ayudan a las personas a recuperar sus habilidades mentales o físicas)
  • servicios de laboratorio
  • servicios de prevención y bienestar y control de enfermedades crónicas
  • servicios pediátricos (incluyendo atención dental y de la vista)

Usted puede ser responsable de algunos gastos de bolsillo en relación con estos artículos y servicios.

Los planes pueden incluir más que estos beneficios esenciales de salud; y los planes que se adquieren a través de su empleador pueden ofrecer estos beneficios también. Para obtener detalles, revise su plan.

Plan de seguro de salud de derechos adquiridos

Un plan de seguro de salud que ha existido desde el 23 de marzo del 2010 y que no ha cambiado significativamente. Los planes de derechos adquiridos cuentan como seguro de salud bajo la nueva ley, pero a los planes de derechos adquiridos no se les requiere que incluyan todos los nuevos beneficios y protecciones de la Ley de cuidado de salud. Verifique con su compañía de seguro de salud para averiguar si su plan actual tiene derechos adquiridos y cómo se comparan sus características con la nueva ley.

Plan de seguro de salud con derechos adquiridos con renovación transitoria

Un plan de seguro de salud que estaba vigente el o antes del 31 de diciembre de 2013, y al que se le dio una asignación especial para que siguiera disponible para las personas que deseaban mantener su cobertura existente por un período prolongado. Es posible que los planes con derechos adquiridos sin todos los beneficios esenciales, también conocidos como "pólizas transitorias" no estén disponibles en todos los estados y posiblemente no incluyan todos los beneficios y protecciones de la nueva ley de cuidado de salud. Verifique con su compañía de seguro de salud para averiguar si su plan actual es un plan con derechos adquiridos sin todos los beneficios esenciales (una póliza transitoria) y de qué manera se comparan sus características con la nueva ley.

Mercado de seguros médicos

El mercado, también conocido como "intercambio" – es otra manera de comprar un seguro de salud, con un sitio web en donde puede comparar planes de diferentes compañías de seguros de salud y averiguar si califica para recibir asistencia financiera del gobierno.Las herramientas en el mercado le permiten comparar planes por precio, beneficios y otros factores que pueden influir en su decisión, para que pueda seleccionar un plan que sea adecuado para usted y su familia.Puede adquirir su seguro de salud directamente en el mercado, o en el sitio web de su compañía de seguros local también.Todos los planes de seguro de salud que ve en el mercado tendrán que explicarle lo que recibe y lo que pagará, en lenguaje claro.

Cualquier persona que compre seguro de salud por su cuenta puede usar el mercado. Si es elegible para recibir asistencia financiera del gobierno, puede adquirir un plan directamente de una compañía de seguros de salud, además de poder comprar en el mercado.

Cuenta de ahorros de salud para gastos médicos ("HSA"– por sus siglas en inglés)

Una cuenta de ahorros para ciertos gastos de bolsillo. Usted no paga impuestos por el dinero que ahorra en la cuenta de ahorros para gastos médicos (Health Savings Account, HSA).Usted tiene que inscribirse en un plan de salud con deducible alto para usar una cuenta de ahorros para gastos médicos. Cualquier dinero que usted no haya gastado para el final del período de cobertura seguirá en su cuenta después del final del año de beneficios, de manera que usted todavía pueda usar ese dinero en el futuro.

Medicaid

Un programa de seguro de salud dirigido por los gobiernos estatales que proporciona cobertura de salud para algunas personas con bajos ingresos, incluyendo adultos, niños, mujeres embarazadas, ancianos y personas con discapacidades. Los programas de Medicaid deben apegarse a lineamientos federales, pero varían de un estado a otro.

Red

Los médicos y hospitales contratados con su compañía de seguro de salud para proporcionar atención médica para su plan específico de seguro de salud. Algunos planes solo pagarán por la atención médica que reciba dentro de la red. Otros le permiten salirse de la red, pero usted pagará más por la atención que si permanece en la red.

Período de inscripción abierta

Este es un período de tiempo anual durante el cual usted es elegible para presentar solicitud o hacer cambios a su plan de seguro de salud. El período de Inscripción abierta para la cobertura de 2016 inicia el 1 de noviembre de 2015 y finaliza el 31 de enero de 2016.

Gastos de bolsillo

El dinero que paga de su propio bolsillo cuando recibe atención médica, visitando al médico o al comprar un medicamento con receta médica, por ejemplo. Los gastos de bolsillo incluyen deducibles, coseguros y copagos.

Su plan de seguro de salud tiene un límite para el total de gastos de bolsillo que usted paga en un año de beneficios. Este límite con frecuencia se conoce como el máximo de gastos de bolsillo.

Prima

El monto fijo que paga cada mes para tener seguro de salud. Usted tiene que pagar la prima, incluso si no recibe ninguna atención médica.

Médico de atención primaria

Un médico que atiende sus necesidades médicas generales, como chequeos de rutina y vacunas. Los médicos de atención primaria también pueden ayudar a coordinar su atención médica entre especialistas y otros tipos de profesionales del cuidado de salud.

Algunos planes de salud podrían requerir que seleccione a un médico de atención primaria. Bajo estos planes, si necesita visitar un especialista, por ejemplo, su médico de atención primaria debe darle una referencia primero.

Sucesos de vida que lo califiquen

Los Sucesos de vida que lo califiquen desencadenan Períodos de inscripción especial para obtener el seguro de salud. Los ejemplos de sucesos de vida que lo califiquen incluyen matrimonio/divorcio, nacimiento/adopción, ciertos cambios en los ingresos o mudarse a un nuevo estado.

Período de inscripción especial

Los Períodos de inscripción especial caen fuera del Período de inscripción abierta anual y le permiten presentar una solicitud para el seguro de salud luego de un suceso que le califique o la pérdida del seguro del trabajo. Los Períodos de inscripción especial tienen vigencia 30 días después de que inicie el suceso que le califique.

Especialista

Un profesional del cuidado de salud que es un experto en un área específica de la medicina. Algunos planes de salud podrían no permitirle que vaya directamente a un especialista. Estos pueden requerir que obtenga una referencia de su médico de atención primaria.

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    LO QUE SIGNIFICA

    LA NUEVA LEY DE CUIDADO DE SALUD

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    Fechas importantes, nueva seguridad, nuevas opciones


    Fechas que debe saber

    1 de noviembre 2015

    Ya cerró el Período de inscripción del seguro de salud del 2015, con la excepción de los sucesos que le califiquen. Las nuevas opciones y los nuevos planes de seguro de salud estarán disponibles para compra e inscripción del 1 de noviembre de 2015 al 31 de enero de 2016.

    1 de enero 2016

    La nueva cobertura de seguro de salud para el 2016 entra en vigencia a partir del 1 de enero de 2016.

    31 de enero 2016

    El Período de inscripción abierta del seguro de salud en 2016 cierra el 31 de enero de 2016.

    Nueva seguridad para millones de estadounidenses

    La ley de cuidado de salud crea una nueva manera para que usted y su familia obtengan un seguro de salud, y agrega estabilidad financiera para aproximadamente 30,000,000 de estadounidenses que actualmente no tienen cobertura al introducir nuevos derechos y protecciones. Dependiendo de su ingreso y del tamaño de su familia, tak vez usted califique para obtener asistencia para pagar el seguro. Si considera que no puede pagar el seguro de salud por su cuenta, averigüe cómo puede ser elegible para obtener asistencia financiera del gobierno.

    Nuevas elecciones, nuevas opciones

    La Ley del cuidado de salud asequible (Affordable Care Act, ACA), pone nuevas opciones a disposición de usted, su familia y su presupuesto, los “intercambios” de seguros de salud. A pesar de que el Período de inscripción para el 2015 ya cerró, el Período de inscripción especial para sucesos que le califiquen está en vigor hasta 31 de octubre de 2015. El Período de inscripción para la cobertura del 2016 abre el 1 de noviembre de 2015. Hay opciones para personas individuales y familias, incluyendo quienes posiblemente no han tenido seguro de salud con anterioridad.

    Los nuevos cambios incluyen:

    • Si considera que no puede pagar el seguro de salud, usted tak vez pueda ser elegible para obtener asistencia financiera del gobierno.
    • Si tiene una condición médica preexistente como el asma, enfermedades cardíacas o cáncer, no se le puede negar el seguro de salud ni se le puede cobrar más por el mismo.
    • Si tiene hijos, ellos pueden permanecer en su seguro de salud hasta que cumplan 26 años de edad, incluso si están casados o viven fuera de su casa.
    • Puede obtener ayuda con los costos de los medicamentos con receta médica.
    • Si compra su propio seguro de salud, su compañía de seguro de salud debe darle un reembolso (rebate) si ésta gasta menos del 80 por ciento de todas las primas que cobró en mejoras de atención de salud y calidad.

    Estos son solo algunos de los cambios relacionados a los seguros de salud que se tienen previstos. Conozca más acerca de qué significan estos cambios y lo que debe hacer en la sección La Ley de cuidado de salud y usted de AskBlue.

    Averigüe más sobre seguros de salud para usted y su familia.

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